様式第５号（第１３条関係）
　　年　　月　　日

美咲町長　　　様

事業者　事業者名
　代表者名　　　　　　　　　
　　　　所 在 地　〒
　　　　
電話番号

美咲町配食サービス事業委託料請求書

美咲町配食サービス事業委託料を次のとおり、美咲町配食サービス事業実績報告書を添えて請求します。

請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
（内訳：　　　月分　５００円×　　回）

上記の委託料は下記の口座に振り込んでください。								
口座振替依頼欄	　	　	　	銀　　行	　	　	本　店	種　　目	口　　座　　番　　号	
	　			農　　協	　		支　店			
	　	　	　	信用金庫	　	　	出張所	１．	普通預金	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関ｺｰﾄﾞ	店舗ｺｰﾄﾞ	２．	当座預金	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	３．	その他	　	　	　	　	　	　	　	
	フ　リ　ガ　ナ	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	口座名義人