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様式第1号(第8条関係)

年度美咲町提案型地域課題解決応援交付金申込書

年　　月　　日　　
　美咲町長　　　　　　　　　　様

^住所　　　  　　　　　　　　　　　　
^団体名　　　　　  　　　　　　　　　　
^代表者名　  　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号 　　　 　―　　 　―　　　　)

　　　　　年度美咲町提案型地域課題解決応援交付金の交付を受けたいので、美咲町提案型地域課題解決応援交付金交付要綱第8条の規定により、関係書類を添えて提出します。
　なお、この申込書及び添付書類に関して、原則公開することを承諾するとともに、記載した事項は、事実と相違ないこと及び応募した事業に交付決定がなされた場合は、計画から実施まで責任をもって遂行します。

事業の種類

□　防災・防犯対策に関する事業
□　地域の景観・環境保全に関する事業
□　空き家対策・耕作放棄地対策に関する事業
□　福祉対策・生活支援・子育て支援に関する事業
□　地域交流・魅力発信に関する事業
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　に関する事業）

連携の組織名
（代表者名）

組 織 名
　代表者名

事業名 |
事業費総額 | 円
交付金要望額 | 円

事業実施
予定期間

着手　　　　　　　年　　　　月　　　　日
完了　　　　　　　年　　　　月　　　　日

処理欄(申請に必要な書類の一覧です。この欄は記入しないで下さい。)

□ 事業企画書（事業の詳細がわかるもの。）
□ 事業収支予算書（収支予算が詳細にわかるもの。）
□ 組織概要書（協働のまちづくり協議会、小規模多機能自治組織及び自治会は不要）
□ 資格要件に関する誓約書
□ その他町長が必要と認める書類

事　業　企　画　書
団　体　名 |
事　業　名 |

地域課題や
ニーズ

事業の内容
及び
スケジュール

（具体的に記入）

期待される効果 |

その他
（PRしたいすること）

（注）記入欄に書ききれない場合は，任意用紙を（A4様式）添付してください。
事業収支予算書

収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　目 | 金　　　　額 | 備　　　考
提案型地域課題解決応援交付金 | |
負担金 | |
合　　　　　計 | |

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　　目 | 金　　　　額 | 備　　　考
合　　　　　計 | |

組　織　概　要　書
団体名 |

主たる事務所
の所在地

〒

連絡先 | 電　話 |
| F A X |
| E-mail |
代表者 | 住 所 | 〒
| 氏 名 |
設立年月 | 年　　　　月

構成員

会員数　　　　　　人（町内在住又は在勤者　　　　　　人）
※会員名簿(任意様式)を添付してください。

主な活動実績 |

その他
（団体の紹介等）

注１： 記入欄に書ききれない場合は，継紙を添付してください。
注２： 協働のまちづくり協議会、小規模多機能自治組織及び自治会は不要）
資格要件に関する誓約書

年　　月　　日

美咲町長　様

^住所　　　  　　　　　　　　　　　　
^団体名　　　　　  　　　　　　　　　　
^代表者名　  　　　　　　　　　　　　　　
(電話番号 　　　 　―　　 　―　　　　)

当団体は，下記のすべてに該当します。
この誓約書が虚偽であり，またはこの誓約に反したことにより，当方が不利益を被ることとなっても，異議は一切申し立てません。

記

１　美咲町内の協働のまちづくり自主活動組織や小規模多機能自治組織及び複数の自治会又はそれらの組織と連携して活動をする団体である。

２　美咲町内で事業を実施可能で、事業を遂行する見込みがある団体である。

３　３人以上の町内在住又は在勤者で構成されている団体である。

４　代表者が町内に在住している団体である。ただし、協働のまちづくり協議会、小規模多機能自治組織及び自治会については、この限りではない。

５　活動拠点を町内に有し、町内において活動を行っている団体である。

６　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)　第２条第２号に規定する暴力団又はその構成員の統制下にある団体ではない。