様式第１号（第７条関係）
年　　　月　　　日
美咲町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（対象者との続柄　　　　　）

美咲町配食サービス事業利用申請書

　美咲町配食サービス事業実施要綱第６条の規定に基づき、配食サービスの利用について申請します。
対象者	住所	美咲町	電話	（　　　　　）　　―　　　　
携帯電話　　　　―　　　　―	
	氏名		生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
			生年月日	　　年　　月　　日	性別	男・女	
申請理由	□買い物等ができず調理が困難
□心身の状態が不安定なため調理が困難
□その他　（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
アレルギーの有無	□なし　□あり（品目：　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
同意書
私は、美咲町配食サービス事業を利用するにあたり、下記のことに同意します。　
　１．配食事業者が定める時刻までに連絡なく配食時に留守をした場合、事業者が弁当を持ち帰ること。その場合、利用料の支払いはすること。
　２．注文受付時間終了後の取り消しについては、利用料を支払うこと。
　３．配食された弁当の衛生管理に注意し、食べ残しは処分し、食中毒の防止に努めること。
　４．緊急時には、町もしくは配食事業者が緊急連絡先に連絡すること。
　　また、緊急連絡先を町から配食事業者及び地域包括支援センターに通知すること。
　５．利用決定の適否を審査するにあたり、町が担当の民生委員、保健師、ケアマネージャー等から必要な情報を収集すること。
　６．安否確認のため、お弁当は手渡しで受け取ることを原則とし、通院等の理由で受け取りができない場合は、あらかじめ配食事業者へ弁当が不要の旨を連絡すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

緊急時連絡先
　氏名（続柄）　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　）　　　　　　

　住所　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号