様式第1号(第2条関係)
　	課長	副課長又は課長代理	係	
	　	　	　	

墓地公園使用許可申請書

令和　　年　　月　　日　

　美咲町長　青野　高陽　様

申請者　　本籍　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり墓所を使用したいので、美咲町墓地公園設置条例第8条の規定により、申請します。

記

希望する墓所の名称	　美咲霊園	
希望する墓所の番号	　	
代理人住所氏名(※)	住所
氏名	
※代理人が不要な場合は、記入の必要はありません。
※代理人の住民票（本籍地の記載があるもの）を添付のこと。