様式第１号（第５条関係）
美咲町スマート農業推進事業補助金交付申請書兼請求書
（ドローン等散布事業用）
　　年　　月　　日　
　美咲町長　宛て　　　　　   
申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
 (署名又は記名押印)

美咲町スマート農業推進事業補助金交付要綱第５条の規定により、美咲町スマート農業推進事業補助金の交付を次のとおり申請及び請求します。

記

１．	交付申請額兼請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円
（詳細は裏面参照）
※1　交付対象面積は、実施面積の内、営農計画書又は確認用営農計画書に記載された面積の計とし、
小数点以下を切り捨てる。
※2　交付単価は美咲町スマート農業推進事業補助金交付要綱第4条に規定の単価５０円/a以内とする。
※3　申請期限は１１月末日とし、年度内１回に限る。

２．補助金の振込口座（口座名義は、申請者と同一名義の口座に限ります。）
金融機関名		銀行
金庫
農業協同組合
信用金庫		本店
支店
営業部
出張所	□普通
□当座								
口座名義	フリガナ	

３．添付書類　裏面参照

４．誓約・同意事項
私（申請者）は、次に記載の誓約・同意事項について、誓約・同意します。

　申請者署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
＜誓約・同意事項＞
(1)	本申請にあたり、申請内容及び添付書類に虚偽がないことを誓約します。
(2)	申請期限までに申請書等の不備が解消できない場合は、申請を取り下げたものとみなされる
ことに同意します。
(3)	本補助金受給後、交付要件に該当しない場合は、補助金を返還することを誓約します。
(4) 町産業観光課職員が、本申請内容の確認、審査その他本補助金に係る手続きに必要な資料や情報を、本町他部署を含む他の行政機関、農業関係機関等に求め、又は確認を依頼（町税及び町に納付すべき使用料等の納付状況確認を含む。）し、収集、活用、保管等することに同意します。
(5) 私（申請者）は、反社会的勢力に該当せず、今後においても反社会的勢力と関係を持つ意思がないことを誓約します。
(6) 本補助金は農業所得等の収入金となります。税務署等から照会があった場合、情報を提供することになります。

（裏面）
美咲町スマート農業推進事業補助金
（ドローン等散布事業用）

１．申請者　　住　　所
氏　　名
２．散布した肥料・農薬名

３．実施箇所
番号	大字・地番	実施面積(a)	防除実施日	※役場確認欄
記入不要	

					

					
計					
　上記ほ場について、ドローン等による散布を実施したので報告します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
散布者　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(署名又は記名押印)
添付書類　　ドローン資格証の写し（申請者が実施した場合）
　　　　　　使用するドローン等の写真（申請者が実施した場合）
　　　　　　領収書の写し（肥料・農薬・委託料等）
　　　　　　振込口座が確認できる書類（通帳表紙と通帳を開いた１.２ページ目の写し）
　　　　　　その他町長が必要と認めた書類

役場記入欄（記入不要）
対象面積　　　　　　　a　　　×　　５０円　　＝　　　　　　　　　　　　円