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様式第１号（第９条関係）
令和　　年　　月　　日
美咲町長　青　野　高　陽　　殿
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　     　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先

美咲町木造住宅耐震改修事業費補助金交付申請書

美咲町木造住宅耐震改修事業費補助金の交付を受けたいので、美咲町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり必要書類を添えて申請します。
なお、美咲町木造住宅耐震改修事業費補助金交付要綱第19条及び公表に関する規定に基づき行われる耐震化工事の公表については同意し、異議を一切申し立てません。

所有者

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　TEL

補助事業の施行場所 | 美咲町

補助対象住宅の
規模・構造

地上　　　　　　　階　・　地下　　　　　　階
延べ床面積　　　　　　　　ｍ２

既存建築年月日 | 年　　　月　　　日着工
補助事業に要する経費 | 円 | 対象経費 | 円
補助金申請額 | 円
契約予定年月日 | 年　月　日 | 完了予定日 | 年　月　日

添付図書

１　既存木造住宅の建築確認済証、検査済証の写しその他の工事着手時期が推測できる書類（登記簿謄本等）
２　既存木造住宅の登記事項証明書の写し又は所有権が推測できる書類
３　既存木造住宅の所有者と占有者（住居者）又は土地所有者とが異なる場合は、これらの利害関係者の耐震改修工事に係る同意書
４　既存木造住宅の付近見取図
５　既存木造住宅の概観写真（２面以上）
６　耐震改修工事物件調書（別紙１）
７　配置図及び道路関係立面図（別紙２）（建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号。以下「耐震改修促進法」という。）第14条第3号の政令で定める特定建築物に該当する場合のみ添付）
８　工事監理者が、岡山県木造住宅耐震診断員であることがわかる書類
９　その他町長が必要と認める書類

備考 |
別紙１

耐震改修工事物件調書

申請者名
所在地 | 久米郡美咲町

区分

□

耐震改修工事

耐震改修促進法第14条第3号の建築物に該当

□

有

収入分位
（４０％）

□

超える

| □ | 建替工事 | | □ | 無 | | □ | 以下

工事概要

①事業費
（円）

②補助事業に要する経費（千円）

③補助対象経費
（千円）

改修の目標性能
上部構造評点□→□

内容 | | |
合計 | | |

　備考
１　①事業費は、耐震化工事について請負契約する契約予定額（見積額）
２　②補助事業に要する経費は、契約予定額のうち補助対象外の項目の費用を除いた額（千円未満切捨て）
３　③補助対象経費は、②の２３％以内の額（１棟当たり５０万円を上限とする。）及び所得税特別控除額の合計金額（仕入れ控除税額が含まれる場合は、当該額を控除した額）
４　添付資料
　（１）請負契約予定業者の見積書の写し又は契約書の写し及び見積内訳書（建替工事の場合にあっては、耐震改修工事相当分の見積内訳書）
　（２）耐震改修工事図面（建替工事の場合にあっては、耐震改修計画図）
　（３）既存木造住宅の耐震診断及び耐震改修工事後の耐震診断の評価書・報告書の写し一式
　（４）仕入れ控除の対象となる事業者であることを証する書面（対象となる事業者のみ）

別紙2

配置図
                                   　　　　 既存建築物名称：

※　縮尺１/２００程度・Ａ３サイズ又はその他の縮尺点サイズのものをＡ４折り
※　道路幅員、道路中心線、建築物の配置がわかる道路境界からの距離及び道路関係立面図（断面図）が対応する位置を必ず明示すること。

道路関係立面図（断面図）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　既存建築物名称：

※　縮尺１/２００程度・Ａ３サイズ又はその他の縮尺点サイズのものをＡ４折り
※　道路幅員、道路中心線、道路境界から建築物までの距離及び建築物の最高の高さを明示すること。
※　耐震改修促進法第１４条第３号の政令で定める建築物に該当するか否かを判断できるように、以下に示す地点から建築物の方向へ４５度の角度で見上げて伸ばした直線及びこの直線と建築物の外壁線とが交わる点の高さを明示すること。
　・全面道路の幅員が１２ｍ以下の場合→道路境界線から道路方向に６ｍの地点
　・全面道路の幅員が１２ｍを超えの場合→道路境界線から道路方向に道路幅員の１／２の距離の地点