様式第５号(第７条関係)

みさきネット設備の名義変更申請書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットの設備を名義変更したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第７条の規定により次のとおり申請します。

記
１　設置場所

２　変更前の加入者

３　変更後の加入者   
                  住所：
ﾌﾘｶﾞﾅ
　　　　　　　　　  氏名：
　　　　　　　　　　生年月日：
　　　　　　　　　　前加入者との続き柄：

４　名義変更する理由

５　サービス中止の有□・無□（該当の□に✔してください。）
サービス名	プロバイダ名	中止番号	備考	
インターネット				

サービス名	サービス内容	中止番号	備考	
ケーブルテレビ	基本ﾁｬﾝﾈﾙ / 多ﾁｬﾝﾈﾙ			

６　使用休止の有□・無□（該当の□に✔してください。）
休止の期間	休止の理由	休止番号	
　年　月　日～　　　年　月　日			
役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金	CATV・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ	
納付確認	□完納済 □振替 □納付書渡 □該当無						
口座振替依頼書	□登録済　□依頼書手渡　□納付書希望						
書類送付先	□申請者住所　□設置場所　□その他						
ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ解約連絡	□完了済　□指示済　□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄなし