様式第６号(第８条関係)

みさきネット使用休止・再使用届出書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットの使用を休止・再開したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第８条第１項の規定により次のとおり届出します。

記

１　設置場所

２　休止理由

３　休止期間　　　　年　　月　　日～　　年　　月　　日まで

４　再使用年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

５　サービスの中止・開始
サービス名	プロバイダ名	番号	備考	
インターネット				

サービス名	サービス内容	番号	備考	
ケーブルテレビ	基本ﾁｬﾝﾈﾙ / 多ﾁｬﾝﾈﾙ			

注１)　休止期間は、３０日以上５年未満とする。(条例第１９条第３項)
　２)　休止期間が５年以上経過した者は、脱退の扱いとする。(条例第１６条第４項)

役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金		
納付確認	□完納済 □振替 □納付書渡 □該当無						
連絡先	□申請者住所　□設置場所　□その他						
ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ解約連絡	□完了済　□指示済　□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄなし						
説明事項	□告知放送機説明 □再開説明