様式第１号(第２条関係)

みさきネット加入申請書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットに加入したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第２条の規定により次のとおり申請します。

記

1　設置場所　　　美咲町
　　　　　　　　
2　施設区分　　　次のうち該当するものに○印をつけてください。
　　　　　　　　 個人住宅・賃貸住宅・共同住宅・長屋・事務所・会社・店舗
　　　　　　　　 ・公営住宅・その他(具体的名称　　　       　　　　　)

3　サービス開始希望年月日　　　　　 　年　　月　　日
（お住いの完成予定年月日　　　　　　　年　　月　　日）
（みさきネット施工希望年月日　　　　　年　　月　　日）
　　　
4　サービス開始内容（該当するものに○印をつけてください。）
サービス名	プロバイダ名	開始番号	備考	
インターネット	・晴れﾈｯﾄ
・TikiTikiｲﾝﾀｰﾈｯﾄ
・oniNet
・ﾁｪﾘｰﾈｯﾄ			
注１)　プロバイダは、一つだけ選択してください。
サービス名	サービス内容	開始番号	備考	
ケーブルテレビ	基本ﾁｬﾝﾈﾙ / 多ﾁｬﾝﾈﾙ			
注１）　基本チャンネル契約をしないと多チャンネルは選択できません。
注２）　多チャンネルは別途利用料が必要となります。
役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金		
ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ開始予定	□有(要機器設置)　□無(機器設置不要)						
書類送付先	□申請者住所　□設置場所　□その他						
口座振替依頼書	□登録済　□依頼書手渡　□納付書希望						
加入工事分担金	□受領済　□後日入金　□なし						
注３）　ケーブルテレビサービス利用料の中にNHK受信料は含みません。

添付書類　　　□　設置場所位置図
　　　　　　　□　工事施工同意書
　　　　　　　(ただし、申込者と建物所有者が相違する場合のみ必要)

設置場所位置図	
(工事する建物の位置が分かるような地図を書いてください。)	

工事施工同意書

　私は、上記物件について、「みさきネット」の工事の内容を理解したうえで、施工に同意いたします。

　　　　　　年　　月　　日

建物の所有者　住所　　　　　　　　　　　
氏名