1　要確認情報

(1)　通報・苦情・相談等に基づく情報

(2)　国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情

(3)　連合会・保険者からの通報情報

(4)　介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者

(5)　介護保険法第115条の29第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報

2　実地指導において確認した情報

サービス事業者等について確認した指定基準違反等

1　報告等

指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該サービス事業者等の当該指定に係る事業所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査(以下「実地検査等」という。)を行うものとする。

(1)　監査は、必要に応じ、厚生労働省及び都道府県等と合同で行うことができるものとする。

(2)　監査に当たっては、必要に応じて、関係する各課又は機関及び都道府県等その他関係機関との調整を行い、その協力を得て適切な監査の実施に努めるものとする。

2　監査結果の通知等

(1)　監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行うものとする。

(2)　報告書の提出

当該サービス事業者等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求めるものとする。

3　行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、法第5章に掲げる「勧告、命令等」、「指定の取消等」の規定に基づき行政上の措置を機動的に行うものとする。

(1)　勧告

サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告することができる。これに従わなかったときは、その旨を公表することができる。勧告を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(2)　命令

サービス事業者等が正当な理由なくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該サービス事業者等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令することができる。なお、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。命令を受けた場合において、当該サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うものとする。

(3)　指定の取消等

指定基準違反等の内容等が、法第78条の9各号、第115条の17各号及び第115条の26各号のいずれかに該当する場合においては、当該サービス事業者等に係る指定を取り消し、又は期限を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止をすること(以下「指定の取消等」という。)ができる。

(4)　聴聞等

監査の結果、当該サービス事業者等が命令又は指定の取消等に該当すると認められる場合は、監査後、指定の取消等の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。

4　経済上の措置

(1)　勧告、命令、指定の取消等を行った場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、法第22条第3項に基づく不正利得の徴収等(返還金)として徴収を行うよう指導するものとする。

(2)　命令又は指定の取消等を行った場合には、当該サービス事業者等に対し、原則として、法第22条第3項の規定により返還額に100分の40を乗じて得た額を支払わせるよう指導するものとする。

(3)　監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還期間は、原則として5年間とする。

附則