様式第２号(第３条関係)

みさきネット脱退申請書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットを脱退したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第３条の規定により次のとおり申請します。

記

1　脱退理由

2　脱退の年月日　　　　　年　　月　　日

3　機器撤去の年月日　　　年　　月　　日　午前・午後　　　時頃

4　設置場所　　　美咲町

5　施設区分　　　次のうち該当するものに○印をつけてください。
　　　　　　　　 個人住宅・賃貸住宅・共同住宅・長屋・事務所・会社・店舗
　　　　　　　　 ・公営住宅・その他(具体的名称　　　　　　　　)

6　サービスの中止
サービス名	プロバイダ名	中止番号	備考	

インターネット

サービス名	サービス内容	中止番号	備考	

ケーブルテレビ
	
基本ﾁｬﾝﾈﾙ / 多ﾁｬﾝﾈﾙ			
役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金		
納付確認	□完納済 □振替 □納付書渡 □該当無						
連絡先	□申請者住所　□設置場所　□その他						
ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ解約連絡	□完了済　□指示済　□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄなし						
再度加入時の負担	□確認済