様式第８号(第９条関係)

みさきネット設備移転申請書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットの施設を移転したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第９条の規定により次のとおり申請します。

記

１　設置場所　　　　　　　　　美咲町

２　移転を要する送信施設名　　引込線・光成端箱・自営柱・支線・その他（　　　　）
　　　　　　　　　　　　　　　(該当するものに○印をつけてください。)

３　移転工事希望日　　　　　　年　　月　　日

４　移転先

５　移転理由

６　戻し工事希望日　　　　　　年　　月　　日

役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金		
移設工事分担金	□受領済　□後日入金						
戻し工事期間中	□仮設置有　□仮設置無						
仮設置利用ｻｰﾋﾞｽ	□告知　□CATV　□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ						
書類送付先	□申請者住所　□設置場所　□その他						

添付書類　　移転先見取り図

移転先見取り図	
(移転先の位置が分かるような見取り図を書いてください。)