様式第４号(第６条関係)

みさきネットサービス開始・中止申請書

　　年　　月　　日

　　美咲町長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　みさきネットサービスを開始・中止したいので、みさきネットの設置及び管理に関する条例施行規則第６条の規定により次のとおり申請します。

記
1　設置場所　美咲町

2　施設区分　次のうち該当するものに○印をつけてください。
　　　　　　個人住宅・賃貸住宅・共同住宅・長屋・事務所・会社・店舗・公営住宅
　　　　　　その他(具体的名称　　　　　　　　　　　　　)

3　サービス開始・中止年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　インターネットサービス開始・中止内容(該当する欄に○印をご記入ください。)
サービス名	プロバイダ名	プロバイダ選択欄	備考	
インターネット	晴れネット	　	　	
	TikiTikiインターネット	　	　	
	oniNet	　	　	
	チェリーネット	　	　	
注1)　プロバイダは、一つだけ選択してください。

5　ケーブルテレビサービス開始・中止内容(該当する欄に○印をご記入ください。)
サービス名	サービス内容	サービス選択欄	備考	
ケーブルテレビ	基本チャンネル	　	　	
	多チャンネル	　	　	
注１）　開始の場合、基本チャンネル契約をしないと多チャンネルは選択できません。
注２）　中止の場合、基本チャンネルを中止すると多チャンネルも自動的に中止になります。
注３）　ケーブルテレビサービス利用料の中にNHK受信料は含みません。
役 場 処 理 欄	№	台帳	発注	施工	課金		
口座振替依頼書	□登録済　□依頼書手渡　□納付書希望						
ﾌﾟﾛﾊﾞｲﾀﾞ解約連絡	□完了済　□指示済　□ｲﾝﾀｰﾈｯﾄなし						
納付確認	□完納済 □振替 □納付書渡 □該当無						
機器の確認	□POE有　□POE無　□STB有　□STB無