老人医療費受給資格証

交付

更新

申請書

受給者

ふりがな

氏名

男・女　

印　

居住地

(住所)

生年月日

年　　月　　日　

過去における当該市町村での受給資格証の受給者番号

昭和13年9月30日以前生まれで70歳未満の者

世帯員

続柄

年齢

※所得階層

備考

昭和16年9月30日以前生まれで70歳未満のねたきり老人

基本的事項

ねたきりになった時期

　　　　年　　　月　　　日〜

ねたきりとなった原因(傷病名)

※

審査の状況

臥床の期間は

適・否

条例に定める要件に該当するか否かによる。

臥床の状態は

適・否

身体的条件

食事

適・否

排便

適・否

入浴

適・否

昭和16年9月30日以前生まれで70歳未満のひとりぐらし老人

基本的事項

ひとりぐらしとなった時期

扶養義務者

氏名

住所

氏名

住所

※

審査の状況

ひとり暮らしの状況

適・否

条例に定める要件に該当するか否かによる。

「同一敷地内の別居」ではないか

適・否

「近隣の扶養義務者と接触」がないか

加入医療保険

被保険者氏名

受給者との続柄

住所

保険種別

協・組・船・共・国

被保険者証の記号番号

附加給付の有無

有・無

被保険者証発行機関名

(保険者番号)

所在地

特定疾病療養受療証の有無

有・無

受給資格証交付申請事由

1　転入してきたため

2　保険に新たに加入したため

3　その他

　(交付事由発生年月日　　　　年　　　月　　　日)

受給者番号

(　・　・　　変更)　

(ふりがな)

男・女

生年月日

年　　月　　日生

居住地

受給者氏名

(　・　・　変更)　

(　・　・　変更)　

医療保険

被保険者

(又は組合員名)

続柄

受給資格証交付申請年月日

受給資格証交付・更新年月日

受給資格消滅年月日

受給資格証返還年月備

摘要

(　・　・　変更)　

(　・　・　変更)

住所

・　　・

・　　・

・　　・

・　　・

(　・　・　変更)

・　　・

・　　・

・　　・

・　　・

保険種別

　本人・家族

　協・組・船・共・国

記号番号

・　　・

・　　・

・　　・

・　　・

(　・　・　変更)

・　　・

・　　・

・　　・

・　　・

保険者名

(保険者番号　　　　　　)

受給資格証再交付年月日

(備考)　受給資格該当理由

特定疾病療養受領証の有無(有・無)

(保険者番号　　　　　　)　　(　・　・　変更)

・　　・

所在地

・　　・

(　・　・　変更)

・　　・

付加給付の有無

有・無

付加給付代理受領の有無

有・無

・　　・

払出年月日

受給者番号

氏名

備考

払出年月日

受給者番号

氏名

備考

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

・　・

　受診の際は必ず保険証を添えて提出してください。

裏面

注意事項

　1　この証は、老人医療費の助成を受けることができる証ですから大切に保持してください。

　2　診療を受けるときは、被保険者証又は組合員証といっしょに必ずこの証を医療機関の窓口に提出してください。

　　なお、この証を医療機関の窓口に提出しない場合は、老人医療費助成の取扱いは受けられないので特に注意してください。

　3　診療を受けたときは、医療機関に一部負担金(自己負担金)を支払い、1箇月分をまとめて領収証明書を作成してもらい、町へ申請してください。

　4　この証の記載事項に変更があったとき、又は交通事故など第三者の行為によって生じた病気やけがで診療を受けるときは、速やかにその旨を、町へ届けでてください。

　5　老人医療費の助成を受ける資格を失ったときは、速やかにその旨を町へ届け出るとともに、この証は返還してください。

　6　この証は、他人に譲渡し、貸与し、又は担保に供してはいけません。

　7　いつわりその他不正の行為により助成を受けたときは、費用の返還をさせられることがあります。

　※　この資格証が使えるのは、岡山県内だけです。

　　県外で受療のときは、領収証明書用紙を持参して、証明書を作成し、町へ申請してください。

岡山県

老人医療費受給資格証

自己負担分窓口払

記号

番号

住所

氏名

男・女

負担割合

　　　　　割

　　年　　月　　日までは　　　割

生年月日

　　　　　　　年　　　月　　　日

有効期間

　　　　　　　年　　月　　日から

　　　　　　　年　　月　　日まで

　上記の者の受診に係る医療保険の自己負担分より一部負担金を控除した額を公費負担します。

　　　　　　年　　月　　日

　　(美咲町長名印)

印　

医療機関へ

　この資格証により診療を求められたときは、窓口で一部負担金を受けとり、1箇月分をまとめて診療報酬領収証明書を発行してください。

　受診の際は必ず保険証を添えて提出してください。

裏面

注意事項

　1　この証は、老人医療費の助成を受けることができる証ですから大切に保持してください。

　2　診療を受けるときは、被保険者証又は組合員証といっしょに、必ずこの証を医療機関の窓口に提出してください。

　　なお、この証を医療機関の窓口に提出しない場合は、老人医療費助成の取扱いは受けられないので、特に注意してください。

　3　この証の記載事項に変更があったとき、又は交通事故など第三者の行為によって生じた病気やけがで診療を受けるときは、速やかにその旨を、町へ届け出てください。

　4　老人医療費の助成を受ける資格を失ったときは、速やかにその旨を、町へ届け出るとともにこの証は返還してください。

　5　この証は、他人に譲渡し、貸与し、又は担保に供してはいけません。

　6　いつわりその他不正の行為により助成を受けたときは、費用の返還をさせられることがあります。

　※　この資格証が使えるのは、岡山県内だけです。

　　県外で受療のときは、領収証明書用紙を持参して、証明書を作成し、町へ申請してください。

岡山県

老人医療費受給資格証

公費負担者番号

4

1

3

3

公費負担医療の受給者番号

住所

氏名

男・女

負担割合

　　　割

　年　月　日までは　　　割

生年月日

　　　　年　　　月　　　日

有効期間

　　　　年　　月　　日から

　　　　年　　月　　日まで

　上記の者の受診に係る医療保険の自己負担分より一部負担金を控除した額を公費負担します。

　　　　　　年　　月　　日

　　(美咲町長名印)

印　

医療機関へ

　この資格証により診療を求められたときは、一部負担金を受領し、この一部負担金を控除した額を国保連合会又は支払基金へ請求してください。

第　　　　　号　

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

美咲町長　　　　　　　　　　印　

老人医療費受給資格証交付申請却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった老人医療費受給資格証交付申請については、次の理由により、申請を却下します。

(理由)

老人医療費一部負担金減免申請書

受給者番号

受給者

氏名

生年月日

年　　　月　　　日

居住地

傷病名

発病又は負傷年月日

減額、免除の別

減額　　　　　　　　　　免除

申請の理由

　上記のとおり関係書類を添えて老人医療費一部負担金の

減額

免除

を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　

申請者(居住地)　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　　美咲町長　　　　様

第　　　　号　　

老人医療費一部負担金減免証明書

受給者番号

受給者

氏名

生年月日

年　　　月　　　日

居住地

減額、免除の別

　減額(　　　　　円)、　　　　　免除

有効期間

　自　　　　　年　　　月　　　日

　至　　　　　年　　　月　　　日

　上記のとおり老人医療費一部負担金を

減額

免除

しているものであることを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

美咲町長　　　　　　　　　　印　

交付年月日

交付番号

受給者番号

氏名

居住地

減免の別及び減額した額

期間

備考

決裁

課長

課長代理

主任等

担当者

台帳整理

月　　日

※受給者

氏名

生年月日

年　　月　　日　

住所

(〒　　　―　　　)

電話(　　)　　―　　　　　　　　

受給資格証受給者番号

被保険者証記号・番号

保険者名

(会社名)

診療年月

年　　月分

病院・診療所・薬局等の名称

入院・外来の別

療養を受けた期間

総医療費

所在地

傷病名

窓口支払額

日間　

円

円

日間　

円

円

日間　

円

円

日間　

円

円

所得区分

□現役並み　□一般　□低所得�U　□低所得�T

支出命令

月　　日

窓口負担計A

他法負担額B

附加給付金C

一部負担金D

町給付額A−B−C−D

円

円

円

円

円

※口座

金融機関の名称

(　　　)銀行・信用金庫・農協(　　　　　)本店・支店・支所

預金種別及び記号・番号

普通

当座

記号

フリガナ

名義人

番号

　岡山県老人医療費公費負担補助制度入院時一部負担限度額差額給付申請書

申請者が記入するところ

氏名

印　男・女

受給資格証記号番号

生年月日

明・大・昭・平　　　　年

月　　　日生

電話番号

　　　(　　　)

住所

(〒　　　　―　　　)　岡山県久米郡美咲町

保険者名称

(会社名)

被保険者証記号番号

保険等の種類

協

船

共

組

国

医療を受けた病院・診療所等の名称及び所在地

傷病名

入院の期間

　　　　　　年　　　月　　　日から

年　　　月　　　日まで　　　　日間

上記の入院期間中に支払った金額

※　

円　　　

他の制度により自己負担額相当額又はその一部の支給を受けられるか否か

　□　受けられる(制度名　　　　　　　　　　　　　)(費用徴収の　有・無)

　□　受けられない

市町村が記入

給付決定

低所得区分　�T・�U・非該当

算定基礎

　自己負担額　　　　　　自己負担限度額　　　　　支給決定額

(　　　　　　　円)　−　(　　　　　　　円)　＝

円

決裁

課長

課長代理

主査

係

支出命令

給付台帳

月　　日

月　　日

申請者が記入

金融機関の名称

(　　　)銀行・信用金庫・農協(　　　)本店・支店・支所

預金の種類・記号・番号

普通

当座

預金

記号

番号

フリガナ

名義人

岡山県老人医療費公費負担補助制度高額医療費給付申請書

申請者が記入するところ

氏名

印　男・女

受給資格証記号番号

生年月日

明・大・昭・平　　　年

月　　　　日生

電話番号

　　　　　(　　　)

住所

(〒　　　　―　　　)　岡山県久米郡美咲町

保険者名称

(会社名)

被保険者証記号番号

保険等の種類

協

船

共

組

国

　　　　　年　　月中に医療機関等に支払った額

(申請者に関する額のみ)　※

　(外来・入院)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(外来・入院)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(外来・入院)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　(外来・入院)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　合算の対象となる方

氏名

住所

受給資格証記号番号

他の制度により自己負担額相当額又はその一部の支給を受けられるか否か

　□　受けられる(制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　(費用徴収の　有・無)

　□　受けられない

市町村が記入

給付決定

同一世帯認定　可・否

算定基礎

　外来分個人合算

　　自己負担額合計　　　　　　外来負担限度額　　　　　　　外来分高額医療費　ア

　　(　　　　　　円)　　−　　(　　　　　　円)　　＝　　　 　　　　　　　　　円

　外来・入院世帯合算

　　自己負担額合計　　　　　　外来負担限度額　　　　　　　合算分高額医療費　イ

　　(　　　　　　円)　　−　　(　　　　　　円)　　＝　　　 　　　　　　　　　円

　他の受給資格者との合算がある場合の按分　　　　　　　　　按分後高額医療費　ウ

　　(　　　　　　円)　　×　　(　　円／　　円)　　＝　　　 　　　　　　　　　円

支給決定額　　

ア＋イ又はア＋ウ　

円

決裁

課長

課長代理

主査

係

支出命令

給付台帳

月　　　日

月　　　日

申請者が記入

金融機関の名称

(　　　)銀行・信用金庫・農協(　　　)本店・支店・支所

預金の種類・記号・番号

普通

当座

預金

記号

番号

フリガナ

名義人

証明願

年　　月　　日　

保険者

　　　　　　　　　　様

被保険者　　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり保険給付を受けたことを証明してください。

被保険者証の記号番号

医療機関等

給付期間

給付金額

受給資格証の受給者番号

自　　年　　月　　日

円

受給資格者氏名

至　　年　　月　　日

給付内容

療養費(家族療養費)　移送費(家族移送費)

特別療養費(滞納保険料との相殺済み)　その他

　上記のとおり相違ないことを証明します。

　　　　　　　　年　　月　　日

保険者　所在地　　　　　　　　　　　　

名称　　　　　　　　　　印　

　(注)　老人医療費を町へ請求する場合は、保険者から交付された 療養費等の「支給決定通知書」を添付することとし、「支給決定通知書」を紛失する等お手もとにない場合のみこの証明願用紙を使用してください。

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

美咲町長　　　　　　　　　　印　

老人医療費(入院時一部負担金限度額差額・高額医療費)給付決定通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請された老人医療費(入院時一部負担金限度額差額・高額医療費)については、次のとおり給付することになったのでお知らせします。

給付決定額

金　　　　　　　　円

支払方法

直接払

支払日

年　　月　　日　　

時から　　　時まで

支払場所

口座振替

金融機関名

貴指定金融機関

口座番号

貴指定口座

　注　直接払のときは、この通知書といっしょに受給資格証、印鑑を持参してくさだい。

第　　　　　号　　

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

美咲町長　　　　　　　　　　印　

老人医療費(入院時一部負担金限度額差額・高額医療費)給付却下通知書

　　　　　年　　月　　日付けで申請された老人医療費(入院時一部負担金限度額差額・高額医療費)の給付については、次の理由により支給できないのでお知らせします。

　(理由)

決裁

課長

課長代理

主任等

担当者

台帳整理

月　　日

変更届

(老人医療)

年　　月　　日

　美咲町長　　　　　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

受給資格者

氏名

性別

生年月日

受給者番号

男

女

年　月　日　

変更事項

　1　氏名

　2　住所

　3　加入保険関係

　 (1)被保険者名

　 (2)保険者名

　 (3)記号・番号

　 (4)附加給付の内容

　 (5)その他

　4　その他

変更前

変更後

変更年月日

年　　月　　日

(注)　受給資格証及び被保険者証又は組合員証を添えて提出してください。

決裁

課長

課長代理

主任等

担当者

台帳整理

月　　日

第三者行為傷病届

年　　月　　日

　美咲町長　　　　　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

受給資格者

氏名

性別

生年月日

受給者番号

男

女

年　月　日　

加害者

住所

氏名

生年月日

被害の状況

傷病の状況

(注)1　警察署で事故証明書を作成してもらい、この届に添付してください。

　　2　示談成立のときは、示談書の写しを添えて提出してください。

決裁

課長

課長代理

主幹又は主任

係

台帳整理

月　日

老人医療費受給資格喪失届

年　　月　　日　

　　美咲町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

氏名

性別

生年月日

受給資格証の受給者番号

資格者

男・女

年　　月　　日

資格喪失理由

資格喪失年月日

年　　　月　　　日

注　老人医療費受給資格証を添えて提出してください。

決裁

課長

課長代理

主幹又は主任

係

台帳整理

月　日

老人医療費受給資格証再交付申請書

年　　月　　日　

　　美咲町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　

受給資格者氏名

性別

生年月日

受給資格証の受給者番号

男・女

再交付の理由

　注・受給資格証を破り、又は汚した場合には、その受給資格証を添えてください。

　　・再交付を受けた後に、失った受給資格証を発見したときは、直ちに町長に返還してください。